Al Sindaco del Comune di Montalcino
                   Piazza Cavour, 13
                   53024 Montalcino (SI)

Oggetto: Allaccio lampada votiva

La/Il sottoscritta/o ________________C. F ______________________________residente a ___________in_______________ n. di telefono _________________in qualità di (figlio/a-Moglie/Marito)____________________  chiede l’allaccio della lampada votiva del defunto:____________________ situata nel Cimitero di_________________ sett .__________________________ loculo _________________

La fatturazione dovrà essere inviata al seguente indirizzo:
Signor _____________
Via ___________________________
Cap______________  e località _____________

Montalcino lì, ___/__/202_

									In fede
                                                                        ____________________________________